村坂 克之 
OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis
Osteoarthritis and Cartilage 27 (2019) 1578-1589
OARSIガイドライン2019を機械翻訳しました。翻訳精度は保証されませんのでご了承下さい。
使用翻訳ソフト
OARSIガイドライン
膝、股関節、および多関節性変形性関節症の非外科的管理
概要 目的
専門家のコンセンサスに基づき、質の高いメタ分析データの客観的なレビューに基づいた、膝、股関節、多関節の変形性関節症（OA）の患者さんに焦点を当てた治療の推奨を開発することにより、国際変形性関節症研究協会（Osteoarthritis Research Society International: OARSI）の先行ガイドラインを更新し、それに基づいて拡大すること。
方法
60のユニークな介入についてエビデンスを求めた。
開始から2018年7月までの間に、関連するすべてのデータベースを系統的に検索した。
2人の独立したレビュアーによる抄録とフルテキストのスクリーニングの後、適格な研究をPICOの質問にマッチングさせた。データを抽出し、RevManソフトウェアを用いてメタアナリシスを実施した。
GRADEproウェブアプリケーションを使用して、Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation（GRADE）エビデンスプロファイルをコンパイルした。
最初に中核的治療に対する投票が行われた。
続いて 4 回の投票セッションが匿名のオンライン調査で行われ、その間にパネルメンバーには、すべての関節部位と併存疾患クラスに対す る推奨事項を作成するための投票が課せられた。
我々は、推薦の強さに加えて、賛成票の割合に基づいて、コア治療以外の治療をレベル1A、1B、2、3、4A、4B、または5に指定した。
結果
膝OAのコア治療には、関節炎教育と構造化された陸上ベースのエクササイズプログラムが含まれている（食事療法の有無にかかわらず）。
股関節および多関節症の中核的治療には、関節炎の教育と構造化された陸上での運動プログラムが含まれていた。
膝OA（レベル1A）の患者には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の外用が強く推奨された。
消化器合併症を有する個人に対しては、COX-2阻害薬はレベル1B、プロトンポンプ阻害薬を併用したNSAIDsはレベル2であった。
心血管系の併存疾患または虚弱体質を有する患者には、任意の経口NSAIDの使用は推奨されなかった。
関節内注射：Intra-articular (IA) コルチコステロイド、IAヒアルロン酸、および水中運動は、膝OAのレベル1B/レベル2の治療法であり、併存疾患の状態に依存するが、股関節OAまたは多関節OAの患者には推奨されなかった。
アセトアミノフェン/パラセタモール（APAP）の使用は条件付きで推奨されず（レベル4Aおよび4B）、経口および経皮オピオイドの使用は強く推奨されなかった（レベル5）。
治療アルゴリズムは、各決定ノードの入力として推奨される治療法を使用して、さまざまな患者プロファイルの臨床的意思決定を導くために構築された。
結論
これらのガイドラインは、膝関節、股関節、多関節症の患者さんに対して、包括的で患者中心の治療プロファイルを提供している。この治療アルゴリズムは、OAの管理に関する個別の治療決定を容易にする。
序章
変形性膝関節症と変形性股関節症（OA）は、障害と慢性的な痛みの世界的な原因の中で上位にランクされている。
また、変形性膝関節症は、直接的にも、また仕事の生産性の低下や早期退職の結果としても、実質的な健康と社会的コストの原因となっている。
既存のエビデンスを体系的に評価した専門家の総合的な判断に基づいて作成された治療ガイドラインは、効果的な治療アプローチを公布し、患者が適切な治療法を利用できるように提唱する上で重要な役割を担っている。
ここでは、国際変形性関節症研究協会(OARSI)のガイドラインを更新し、膝、股関節、多関節症の非外科的管理に対処するために拡張している。
さらに、我々は、OA患者に共通し、その治療を混乱させる臨床的に関連する4つのサブグループ-(1)消化器(GI)疾患、(2)心血管系(CV)疾患、(3)虚弱性、(4)広範囲の疼痛および/または抑うつ-を代表する併存疾患のヒューリスティックスのためのガイダンスを提供する。
ガイドラインの一般化可能性と有用性を高めるために、さまざまな患者プロファイルと病期に対応した概念的な治療パスウェイを開発した。
方法
私たちは、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）の方法論（ www.gradeworkinggroup.com で入手可能）に記載されているプロセスに従って、これらのガイドラインを作成したが、これは以下の9に記載されているように本プロジェク トに適用された。
利益相反と開示は、OARSI 倫理委員会の方針に従って決定され、管理された。
参加チーム（パネルとチームメンバーのリストは付録を参照のこと
委員長（TM）が率いるコアエキスパートパネル（6名）は、内容と方法論の専門家で構成され、プロジェクトを監督し、プロジェクト範囲の定義、臨床的質問の作成、文献レビューチームとの調整、エビデンス報告書へのフィードバック、パネルによる投票に基づく原稿の起草（以下に記載）を担当した。
文献レビューチームは、エビデンスに基づいた医療、メタアナリシス、GRADEを含むガイドライン開発プロセスの方法論の専門家で構成され、委員長（RB）を中心とした文献レビューチームが文献レビューを実施し、エビデンスの質を評価し、所見の要約表を作成し、エビデンス報告書を作成し、原稿を作成した。
コアエキスパートパネル（TM）の委員長と文献レビューチーム（RB）の委員長は、情報伝達の容易さと実用的なロジスティックプランニングを確保するために、両チームのそれぞれの活動に参加し、監督に当たった。投票パネル（13名）は、リウマチ学、整形外科、プライマリーケア、スポーツ医学、理学療法、薬理学の各分野から選出され、OARSIの国際的な幅広い代表者が参加した。
このグループは、学術医学と民間診療の両方でOA管理に関する多様な専門知識と経験を持つことから選ばれた。
私たちは、ヨーロッパと米国から3人の患者/擁護者からなる患者パネルを募集した。
2018年のOARSI大会で開催された特別セッションで、我々の知見を患者パネルに伝え、その内容についてのコメントを得て、最終報告書への関連する追加事項の提案を募った。
最終エビデンス報告書の構成は、患者パネルから受けたガイダンスに基づいている。
システマティックな文献検索
ガイドラインで取り上げられている主要な臨床上の質問は、コア・エキスパート・パネル10 が作成した患者/人口/問題、介入、比較/対照、結果（PICO）のフォーマットを用いて事前に決定されている。
PICO質問の全リストは、補足表1に掲載されている。文献レビューチームは、コア・エキスパート・パネルと協議の上、PICO質問に基づいて系統的な文献検索を考案し、実施した。Medline、PubMed、EMBASE、Google Scholar、コクランデータベースを開始から2017年12月まで検索した（補足表2）。
最新のシステマティックレビューおよびメタアナリシスの参考文献リストを手動で検索し、2017年12月までに出版されたOARSI、American College of Rheumatology（ACR）、European League Against Rheumatism（EULAR）の会議録の補足をレビューした。システマティックサーチは2018年7月12日に更新された。
勉強の選択とPICOの質問マッチング
我々は、関心のあるアウトカムについて報告された、症候性膝関節症および／または股関節の成人を対象とした無作為化比較試験（RCT）、システマティックレビュー、メタアナリシスを対象とした。
関心のあるアウトカムとその相対的重要度は、GRADEの方法論に従ってコアエキスパートパネルが事前に決定した（補足表3）。
重要かつ重要なアウトカムは、PICOの各質問にも同様に適用しました。
我々はウェブベースのスクリーニングプラットフォームを利用して、文献検索から調達した参考文献の抄録スクリーニングと全文スクリーニングを実施した（http://rheumatology.tuftsmedicalcenter.org/CTCIA/）。
抄録スクリーニングの段階では、2人の独立したレビュアー（EV、MO）が各参考文献のタイトルと抄録を精査し、適格性の可能性を判断した。
抄録審査の段階では、各抄録の全文を入手し、同じ独立した査読者（EV, MO）によって徹底的に審査された。
抄録と本文のスクリーニングが完了した後、不一致のある回答は第3の査読者（RB）によって解決された。
最終的に含まれた参考文献は、それぞれのPICOの質問と照合され、この文書はデータ抽出を開始する前にコア専門家パネルに配布された。
この文書は、データ抽出を開始する前にコア専門家パネルに配布された。
パネルメンバーは、文献レビューチームに漏れの可能性や適切でない文献が含まれている場合に注意を喚起する任務を負った。
データ抽出と分析
データは RevMan ソフトウェア（MO）11 を用いて抽出した。Cochrane Risk of Biasツール12を用いて、個々の研究レベルでのエビデンスの質を評価した。
連続アウトカムについては、各研究について標準化平均差（SMD）と95％信頼区間（CI）を算出した。
臨床的および方法論的な異質性を考慮するために、ランダム効果モデル13を用いたメタアナリシスを実施した。
Mantel-Haenszel法を用いて二項対立転帰を分析し、95％信頼区間14を持つリスク比（RR）として結果を報告した。
不一致はI2統計量で評価し、試験間の分散はタウ二乗15、16を用いて評価した。
高いレベルの不整合性、および/または試験間の変動性に大きく寄与した研究は、脚注で注釈を付け、コアエキスパートパネルと投票パネルに注意を喚起した。
すべてのメタアナリシスは RevMan ソフトウェア11 を使用して実施した。
データ抽出、解析、研究の質の評価は、第二のレビュアーが一貫性と正確性（EV）についてダブルチェックを行った。
研究の質で限定した先験的感度分析を計画し、「非常に質の低い」RCTを除外することを選択した。
非常に低品質」の定義は、事前に文献レビューチームとコア・エキスパート・パネルが合意しており、コクラン・リスク・オブ・バイアス・ツール12 を使用して、「その他」カテゴリー以外の次元で「不明確なリスク」の評価が 2 以上または「不明確なバイアスのリスク」の評価が 3 以上に加えて、「その他」カテゴリーで「バイアスのリスク」の評価が 2 以上の高リスク評価または 1 つの特定の高リスク評価を受けた RCT を参照している。
最終的なエビデンス報告書では、研究の質に限定した感度分析が、非常に質の低い試験を含む完全な分析セットよりも優先されました。投票パネルは、両方の結果セットに完全にアクセスできるようになっている。
品質評価とエビデンス報告書の作成
OARSIの更新されたガイドラインは、文脈上、エビデンスベースとその質を専門家が評価し、その後に投票して勧告を策定するGRADEプロセスをサポートするシステマティックな文献レビューとして考慮されるべきである。
我々はシステマティックに文献をレビューし、含まれている介入の97％について関連アウトカムの更新メタアナリシスを行ったが、本原稿の範囲を超えていること、およびスペースとリソースの制約のため、これらのメタアナリシスのそれぞれについてフルスケールのメタアナリシス報告を本原稿に提供することはできなかった。
コアエキスパートパネルは、投票開始に先立ち、RevManファイルやGRADE表を含むすべての関連資料をレビューした。
投票パネルのメンバーには、投票プロセスを通じて GRADE エビデンステーブルの背景分析に関連するすべての補足資料が提示され、各分析に貢献した一次データと同様にエビデンス合成を検討し、結果の信憑性について独自の判断を下す機会が与えられた。
投票パネルのメンバーには、エビデンス総合と一次データの結果について議論し、議論する機会が与えられ、必要に応じて再投票する機会が与えられた。
これらのガイドラインは GRADE の方法論基準9 に基づいて作成された。
GRADEの方法論は、エビデンスの質の客観的評価を中心とし、エビデンスに基づく投票を奨励している。
ガイドライン作成のすべての段階で行われた意思決定は透明性があり、コンセンサスに基づいたものであり、さらに客観性を促進するために、正式な投票セッションは匿名で行われた。
エビデンスの質はアウトカムレベルで以下の基準で評価された：研究レベルでのバイアスのリスク評価の要約、試験結果間の矛盾、特定のPICOに対するエビデンスの間接性、効果推定値の不正確さ。各 PICO 問題について GRADE Evidence Profiles を作成し、RevMan からすべての解析結果を GRADEpro ウェブベースのソフトウェア17 にエクスポートして Evidence Tables を作成した。
GRADE エビデンスプロファイルは、完全な解析セットと、研究の質によって制限された感度解析の両方について作成した。
2 人の独立したレビュアー（MO、RB）が GRADE 品質評価を行った。
我々は、厳格な研究の組み入れ基準を強制することにより、間接的な影響を最小限に抑えることを試みた。
例えば、膝と股関節の人口が混在している研究は「Mixed OA」の表に分離し、「膝のみ」と「股関節のみ」のOAに関するエビデンスは、それぞれの関節部位のOAを持つ参加者のみで構成された人口の研究で構成されている。
パネルは、いくつかのOA治療の介入クラス間で小幅な試験効果の可能性があることを認識し、事前に作成したGRADE品質評価ルーブリックに小幅な試験効果の可能性を示すダウングレードを組み込んでいる（補足表4）。
不正確性の評価では、サンプル数が極端に少ない試験（参加者数 30 人以下）には 2 段階の品質ダウングレードを課した。
また、検証済みのベンチマークを用いて観察された効果推定値のCIの大きさに基づいて、不正確性について1回または2回エビデンスの質を格下げする厳格なガイドラインを組み込むことで、サンプルサイズの不足を説明した。
パネルメンバーには、試験のスポンサーと著者の所属を記載した追加資料が提供された。GRADE品質評価ルーブリックの詳細については、補足表4を参照されたい。
与えられた介入について十分な証拠が見つからなかった場合、証拠の質はデフォルトで「非常に低い」に指定された。
完成したGRADEのエビデンスプロファイルは、包括的な最終エビデンス報告書にまとめられた（オンラインデータ補足資料で入手可能）。
提言の策定
GRADE法によって策定された勧告には、方向性（「賛成」または「反対」）と強さ（「強い」または「条件付き」）の両方がある。
我々は、GRADE法から適応された勧告の方向性と強さの3つの決定要因を同定した：重要なアウトカムに対する介入の効果の推定値の大きさ、それらの推定値の信頼性、および典型的な価値観と嗜好の推定値である。
我々は個人の価値観と嗜好に関するデータを提示しなかったので、投票パネルのメンバーには、対象集団との経験に基づいて価値観と嗜好に関する推論を行うよう求めた。
投票と合意形成
提言に対する投票は、ウェブベースの匿名調査アプリケーション（http://www.surveymonkey.com）を使用してオンラインで行われた。
最初の投票セッションでは、投票委員会のメンバーがあらかじめ指定された候補のリストから中核治療（ほぼすべてのシナリオにおいて大多数の患者が使用することが適切であり、一次治療および二次治療と併用しても安全であると考えられる治療法）を選択した；このセッションでは、投票委員会のメンバーは、特定の関節部位の中核治療リストに特定の治療法が含まれていることへの同意または不同意を示すように求められた。
続いて3回の投票セッションが行われ、その間に投票パネルのメンバーは、併存疾患別に層別化された投票マトリックスから、残りの治療法に対する推奨の方向性と強さを選択するように求められた。
結果の処理を容易にし、コンセンサスが得られない可能性を考慮して、追加の投票セッションと補足的なグループ討論を事前に計画した。
提言の解釈
GRADEの方法論による勧告を策定するための鍵は、特定の介入の利益と害のバランスを評価することである。
強い勧告は通常、投票パネルのメンバーが、特定の介入の利益が害を上回る、または害が利益を上回ると確信していることを示している。
逆に、利益を上回る可能性のあるリスクを伴う介入であれば、条件付き勧告を受けることもある。
推奨の方向性と強さに影響を与える他の要因には、エビデンスの質と価値観や嗜好の不確実性が含まれる。
質の高いエビデンスに支えられている介入は、強い推奨を受ける可能性が高い。
価値観や嗜好の不確実性が高いほど、条件付き推奨となる可能性が高い。
提言の方向性と強さ（表I
中核的治療の選択は、デフォルトで「賛成の強い推奨」として指定された。
賛成」の投票の割合と推薦の強さに基づくレベルの指定は、表Iに示されている。
推奨される処置」のリスト、すなわち、レベル1A、1B、または2に達した処置は、表II、表III、表IVに示されている。賛成」の完全な割合勾配は、補足表 5、6、7 に対応する層と並んで表示されている。
使用が強く推奨されない介入とその指定の根拠は、補足表 8 に示されている。
良好な臨床実施基準書
この用語は、治療の推奨を補足するものであり、直接の裏付けとなるRCTエビデンスがない場合に専門家の経験に基づいて作成された声明を記述するために使用された。
良好な臨床実践記述書は、すべての投票が終了した後、コア専門家パネルメンバーと投票パネルメンバーの間で行われた広範な議論の過程で作成された。
すべてのコア専門家パネルのメンバーと投票パネルのメンバーには、「良好な臨床実施基準書」を見直す機会が与えられ、両パネルのコンセンサスを得て採択された。良好な臨床実施基準書は、既存の治療に関する推奨事項の修飾語として機能することを意図しており、単独の推奨事項として機能するものではない。
結果
系統的な文献検索（図1
我々のシステマティック検索では、12,535 件の関連性のある可能性のある抄録が検索された。
そのうち、1,190件がフルテキストレビューの対象となり、407件のRCTレポートには、関心のあるアウトカムに関する抽出可能なデータが含まれており、最終的なエビデンス報告書に含まれていた。
トライアル選択のフローチャート
変形性膝関節症、股関節症、多関節症に対する非外科的治療経路のアルゴリズム（図2
このアルゴリズムは、典型的な評価サイクルと様々な併存疾患プロファイルに対応した治療法の選択を組み込むことで、患者中心の臨床実践の指針として設計されている。
最初の評価では、関節の局在（項目1）と臨床的に関連する併存疾患（項目2）に基づいて、個々の患者のその後の治療パスウェイの構造を予測し、目標と期待を設定する。項目3および4では、治療の強度および患者の治療遵守能力に影響を与える臨床的、情緒的、環境的要因が関係している。
初診時に評価された因子は、フォローアップ評価で変化をモニターすることができる。
初回評価時には、臨床医は個々のニーズと嗜好に合わせた中核的治療を選択する。しかし、患者の現在の臨床状態および嗜好に応じて、レベル1A（強い推奨）またはレベル1B（条件付き推奨）の治療法を追加することができる。
表II、表III、表IVは、膝関節、股関節、および多関節症に対する治療推奨を、併存疾患群の層別化とともに示している。
治療アルゴリズム
初期治療の選択肢を選択する際、臨床医は治療選択表の「レベル1A」層から治療法を選択することが推奨される。
強く推奨された治療法がない場合には、臨床医は「レベル1B」の層から適切な非薬理学的または薬理学的治療法を選択することが推奨される。
適正臨床実践報告書は、専門家の経験に基づく特定の介入タイプに関する支持的な情報を提供することを意図したものであり、必要に応じてレジメンの経過中に適用される。
再評価は、治療反応を評価し、アドヒアランスの障壁を探り、介入量を調整する機会を提供する。推奨された治療法を使用しているにもかかわらず、許容できる状態に達しない患者は、追加のサポートとアドバイス、または専門的な集学的疼痛クリニックや外科的介入への紹介が必要となる。
変形性膝関節症に対する推奨事項（表II
中核治療（ほぼすべてのシナリオにおいて大多数の患者さんが使用することが適切と考えられ、第一ラインおよび第二ラインの治療と併用しても安全であると考えられる治療法
陸上での構造化された運動プログラム、運動と組み合わせた食事の体重管理、およびマインドボディエクササイズ（太極拳やヨガなど）は、併存疾患にかかわらず、すべての膝OA患者にとって効果的で安全であるとパネルは考えた。
これらの治療法は、単独で、または個人に適していると判断される任意の推奨レベルの介入と一緒に使用することが推奨されている。
OAに関する教育は、このトピックを扱ったRCTデータが不足しているにもかかわらず、標準的なケアであると考えられている。
臨床医は、OA疾患の進行およびセルフケア技術に関する必要な情報を継続的に患者に提供し、希望、楽観主義、および治療による利益への前向きな期待を促進することが奨励されている。
レベル1Aの推奨事項(75%以上の賛成＆50%以上の強い推奨事項)
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の局所投与は、併存疾患のない膝OA患者に強く推奨された。
多くの患者を対象とした質の高いエビデンスにより、12週間の投与で中等度の効果が示された。
外用NSAIDsによる有害事象は最小限で軽度でした。外用NSAIDsに関連した最も一般的な有害事象は局所的な皮膚反応で、軽度で一過性のものだった。
外用NSAIDsは、上記と同様の理由から、GIまたはCVの併存疾患を有する膝OA患者および虚弱体質の患者に対しても強く推奨された。
広範囲の疼痛障害（例えば、線維筋痛症）および／またはうつ病を併発している膝OA患者に対しては、強く推奨される介入はなかった。
レベル1B（75％以上の賛成と50％以上の条件付き推薦）とレベル2（60～74％の賛成）の推薦
水中運動、歩行補助、運動要素を含む認知行動療法、および自己管理プログラムは、膝関節症で併存疾患のない患者、およびGIまたはCVの併存疾患を有する患者、または広範囲の疼痛障害および/またはうつ病を有する患者に推奨される非薬理学的選択肢であった。
水を使った運動は、適度なエビデンスに支えられており、疼痛や客観的な機能測定にしっかりとした効果があることが示されているにもかかわらず、利用しやすさの問題、経済的負担、および利用の問題を理由に、条件付きの推奨とされた。
水を使った運動は、偶発的な傷害の可能性があるため、虚弱体質の患者には推奨されなかった。
経口NSAIDsの使用は、共存疾患を持たない膝OA患者に条件付きで推奨された。
パネルは、プロトンポンプ阻害剤（PPI）または選択的COX-2阻害剤を追加した非選択的NSAIDsの使用を推奨している。
GI併存疾患を有する患者に対しては、選択的COX-2阻害剤および非選択的NSAIDsとPPIの併用が条件付きで推奨されたが、これは疼痛および機能的転帰に対する利点があるためであるが、より重要なことは、非選択的NSAIDsよりも上部GIの安全性プロファイルがより良好であるためである。
どのクラスのNSAIDsであっても、NSAIDsの使用とCVリスクの上昇を関連付ける証拠があるため、CV合併症を持つ患者には推奨されない。
NSAIDsは虚弱体質の患者には推奨されてなかった。
しかし、NSAIDsがアットリスク患者（虚弱患者を含む）の治療のために選択されている場合、より良好な安全性プロファイルを持つものは、可能な限り最短の治療期間のために、可能な限り低用量で使用することができることを指定して、グッドクリニカルプラクティスステートメントが作られた。
関節内コルチコステロイド（IACS）およびヒアルロナン（IAHA）の使用は、すべてのグループの膝OA患者において条件付きで推奨された。
すべての併存疾患のサブグループに対する関節内（IA）治療に適用されるグッド・クリニカル・プラクティス・ステートメントが追加され、関節内コルチコステロイド（IACS）が短期的な疼痛緩和を提供する可能性があるのに対し、関節内ヒアルロン酸（IAHA）は治療の12週間以降の疼痛に対して有益な効果があり、IACSを繰り返すよりも長期的な安全性プロファイルがより良好であることを指摘した。
広範囲の疼痛および/またはうつ病を有する患者に条件付きで推奨された治療法は、あらゆるカテゴリーの経口NSAIDs、デュロキセチン、IACS、IAHAおよび局所NSAIDsであった。デュロキセチンの使用は、多数の患者における中程度の質の高いエビデンスによって支持されており、抑うつ症状に対する特異的な効果のために、この共存症のクラスでは特に推奨された。
広範囲の疼痛を有する患者における非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）外用薬の使用に関して、投票パネルのメンバーは、NSAIDsの総推奨用量を超える可能性があるため、治療を受ける関節の数や経口NSAIDsの併用は慎重に監視すべきであることを明確に指摘した。
膝関節痛と広汎性疼痛および／またはうつ病を有する患者に対しては、以下のような臨床上の善良な実施基準が示された：臨床的評価に基づき、症状の最善の管理のためには、集学的な慢性／広汎性疼痛管理プログラムへの紹介が適切であるかもしれない。
変形性股関節症に対する推奨事項（表III
中核治療（ほぼすべてのシナリオにおいて大多数の患者さんが使用することが適切と考えられ、第一ラインおよび第二ラインの治療と併用しても安全であると考えられる治療法
股関節OAの患者に対しては、構造化された陸上ベースの運動プログラムのみがコア・トリートメント指定の資格があると考えられた。関節炎教育は、再び標準治療とみなされた。
レベル1Aの推奨事項(75%以上の賛成＆50%以上の強い推奨事項)
併存疾患のサブグループを問わず、股関節OA患者への使用を強く推奨する治療法はありませんでした。これは、Hip OAに対する治療法を支持する直接的なエビデンスが不足していることが部分的に原因と考えられる。
レベル1B（75％以上の賛成と50％以上の条件付き推薦）とレベル2（60～74％の賛成）の推薦
直接的なエビデンスがないにもかかわらず、マインド・ボディ・エクササイズ（太極拳またはヨガ）は、膝OA患者における良好な有効性と安全性のプロファイルが股関節OAにも一般化可能であると考えられたため、すべての併存疾患サブグループの股関節OA患者に条件付きで推奨されている。
自己管理プログラムもまた、すべての併存疾患サブグループの患者に条件付きで推奨されている；これらのプログラムの使用は、股関節OA患者を対象に実施された1つのRCTにおいて、QOLに対する中程度の効果をもたらした。
認知行動療法は、広範囲の疼痛および/または抑うつ状態の患者にのみ推奨された。
歩行補助具の使用は、疼痛が広範囲に及ぶ患者および/または抑うつ状態の患者を除いて、各共存疾患サブグループの患者に推奨された。
食事による体重管理は、Hip OA の症状に特化した有効性に関する直接的な証拠がないため、どの共存疾患サブグループの Hip OA 患者にも推奨されてなかった。
グッド・クリニカル・プラクティス・ステートメント（Good Clinical Practice Statement）は、健康的なライフスタイル・レジメンの一部として食事による体重管理を、どのような共存症のサブグループの特定の患者（例えば、体格指数が30kg/m2以上の患者）にも推奨することができるとしている。
併存疾患のない股関節OA患者および広範囲の疼痛および/または抑うつ状態の患者には、NSAIDsの経口投与が条件付きで推奨されました。
消化器疾患を合併している患者に対しては、経口NSAIDsの使用は、選択的COX-2阻害薬またはPPIとの併用による非選択的NSAIDsに制限された。
併存するCV疾患や虚弱体質を有する股関節OA患者には、薬理学的治療オプションは条件付きで推奨されてなたったが、ハイリスク患者（虚弱体質を有する患者を含む）においては、より良好な安全性プロファイルを有するNSAIDsを、可能な限り低用量、最短の治療期間で、症状緩和のために使用することができることを明記した「グッド・クリニカル・プラクティス・ステートメント」が作成された。
股関節痛と広汎性疼痛および/または抑うつの患者に対しては、以下の「良好な臨床実践声明」が発表された：臨床評価に基づいて、症状の最善の管理のためには、集学的な慢性/広汎性疼痛管理プログラムへの紹介が適切であるかもしれない。
多関節性変形性関節症に対する推奨事項（表IV
中核治療（ほぼすべてのシナリオにおいて大多数の患者さんが使用することが適切と考えられ、第一ラインおよび第二ラインの治療と併用しても安全であると考えられる治療法
構造化された陸上運動プログラムは、関節炎教育を標準治療とし、多関節症患者のコア・トリートメントに指定された。
レベル1Aの推奨事項(75%以上の賛成＆50%以上の強い推奨事項)
多関節症OAを有する任意の合併症サブグループの患者に強く推奨される治療法はなかった。
レベル1B（75％以上の賛成と50％以上の条件付き推薦）とレベル2（60～74％の賛成）の推薦
歩行補助具とマインド・ボディ・エクササイズは、直接のエビデンスがない場合でも、膝関節症患者における有効性と安全性のプロファイルが良好であることから、あらゆる共存疾患サブグループの多関節性OA患者に対して条件付きで推奨された。
自己管理プログラムもまた、すべての併存疾患サブグループの患者に条件付きで推奨された。
併存疾患がなく、GIまたはCV疾患を有し、広範囲の疼痛および/または抑うつ症状を有する多関節OA患者には、運動を伴うか否かにかかわらず、食事による体重管理が条件付きで推奨された。
虚弱体質の方には、体重減少に伴うリスクがあるため、食事による体重管理は推奨されなかった。
認知行動療法は、広範囲の疼痛および/または抑うつ状態を有する患者に推奨された。
非選択的非ステロイド性非ステロイド性抗炎症薬（できればPPIを加えたもの）と選択的COX-2阻害薬は、共存疾患のない多関節OA患者および広範囲の疼痛および/または抑うつ症状を有する患者に条件付きで推奨された。
消化器疾患を合併している患者では、経口NSAIDsの使用は、選択的COX-2阻害薬または非選択的NSAIDsとPPIとの併用に制限された。
心血管疾患や虚弱体質を有する多関節症の患者には、経口NSAIDs全体としては推奨されなかったが、以下のようなGood Clinical Practice Statementが作成された。
より良好な安全性プロファイルを有する非ステロイド性抗炎症薬は、ハイリスク患者（虚弱体質の患者を含む）において、症状緩和のために、可能な限り低用量、最短の治療期間で使用することができる。
IACSやIAHAのような局所投与の介入は一般的に多関節症には適応がないが、外用NSAIDsは、合併症のない人、GIとCVの合併症のある人、虚弱体質の人には条件付きで推奨されている。
多関節症の患者さんには、治療する関節の数、経口NSAIDの併用を注意深くモニターし、NSAIDの総推奨用量を超える危険性を避ける必要がある。
多関節症および共存する広汎性疼痛障害および/またはうつ病を有する患者には、外用NSAIDsは推奨されいなかった。
多関節性関節症と広範な疼痛障害および/またはうつ病を有する患者に対しては、以下のような臨床上のグッド・クリニカル・プラクティス・ステートメントが作成された：臨床的評価に基づき、症状の最善の管理のためには、集学的な慢性/広範な疼痛管理プログラムへの紹介が適切であるかもしれない。
膝・股関節・多関節症の非推奨治療法
我々は、レベル3、レベル4A、またはレベル4Bと評価された介入の使用を推奨しない（補足表5、6、および7）。レベル5の介入は、これらの治療法がOA患者に適切であると考えられる臨床シナリオがないことを示しており、強く反対を推奨した。レベル5の介入およびその指定の根拠を補足表8に示す。
議論
これらの更新されたOARSIガイドラインは、変形性関節症の分布と様々な併存疾患のプロファイルに基づいた推奨を可能にすることによって、以前のバージョンよりも患者中心のアプローチを取っています。推奨される中核治療は、すべてのケースで、非薬理学的なものです。特定の併存疾患に焦点を当てた結果、安全性と潜在的な危害についての投票パネルからの懸念に大きく影響された治療の推奨が得られた。
しかし、共存疾患に特化した推奨事項を解釈する際には、共存疾患サブグループは現実の状態を概念的に表現したものであり、各サブグループのメンバーになるための正確な状態と特徴が明確に定義されていないことに注意することが重要である。
サブグループは、除外によって勧告の解釈を制限しないように、広く代表的なものであり続けることを意図したものである。
さらに、実際の臨床現場では、多くの患者が治療の過程で2つ以上の合併症サブグループに分類される可能性があること、あるいは2つ以上の合併症を同時に経験する可能性があることに留意することが重要である。
非中核的介入のうち、外用NSAIDsは、一貫した有効性と軽度の一過性の副作用のバランスが良いことから、すべての経口鎮痛薬よりも強く推奨されている。
1つの関節への局所適用による典型的なNSAIDの総投与量は、同じ薬剤の推奨される経口投与量よりも実質的に少ない。
逆に、長い間OA治療の主力とみなされてきたAPAP（アセトアミノフェン/パラセタモール）は、いかなるOA表現型または併存疾患のサブグループに対しても、投票パネルの大多数によって推奨されていない。
更新されたメタアナリシスにまとめられたエビデンスは、肝毒性の可能性を示唆しているが、OA患者に対する有効性はほとんどないか、あるいは全くないことを示唆している。
これは主に、オピオイド薬がもたらす化学物質依存の壊滅的な可能性についての最近の国際的な懸念を受けたもの。
オピオイドに対するこの推奨をさらに支持するのは、OA症状に対するオピオイドの有益性が限られているか、あるいは全く関連性がないという強い証拠。
外用薬、オピオイド、およびAPAPの推奨は、オピオイドとAPAPの両方についての新たな懸念が当時でも明らかであったにもかかわらず、以前のガイドラインで行われたものとは異なっている。
従来のガイドラインから発展して、共存疾患のサブグループを考慮した結果、経口NSAIDsの推奨に関する詳細が追加された。今回のガイドラインでは、非選択的NSAIDsとCOX-2阻害薬の比較有効性と安全性を評価するために、事前に追加のヘッド・トゥ・ヘッド解析を計画しました；さらに、経口NSAIDsの推奨には、NSAIDsが適切である具体的なシナリオをより深く理解することを目的として、GIまたはCVの共存疾患の有無に応じた投票が含まれている。
COX-2阻害薬は、心房細動の併存疾患を有する患者には強く推奨されなかった。
最近のエビデンスの中には、NSAIDsのCVリスクがすべてのNSAIDのカテゴリーに当てはまる可能性があることを示唆するものもあるが、他のNSAIDsのCVリスクについては、現在のエビデンスを考えると断定的な結論を出すことはできない。
非選択的NSAIDsの使用は、消化器疾患を併存する患者には推奨されいない。
私たちの投票委員会による勧告は、NSAIDsの安全性を評価する最新のRCTおよびメタ分析データの結論と一致している。
最近の研究では、特定のNSAIDの種類と用量の比較安全性と有効性を評価しているものもあるが、そのような取り組みは本ガイドラインの範囲を超えている。
今回初めて、膝関節症患者のコア・トリートメントの選択肢としてマインド・ボディ・エクササイズ（太極拳とヨガ）が推奨され、患者の全人的なウェルビーイングの重要性が強調された。
また、パネルメンバーは、水中運動や歩行補助具などの治療法を中核治療から条件付き推奨に変更するという難しい決断を下した。
本ガイドラインで推奨状況が変更された他の治療法としては、デュロキセチン、膝の装具、カプサイシン外用剤などがある。
以前は、デュロキセチンは、共存疾患のない膝OAまたは多関節OAの患者さんと共存疾患のある多関節OAの患者さんには「適切な」治療法とされていましたが、現在のガイドラインでは、デュロキセチンは、膝OAの患者さんと共存疾患のある多関節OAの患者さんには「適切な」治療法とされている。
現行のガイドラインでは、デュロキセチンは、うつ病および／または広汎性疼痛障害を有する膝OA患者のレベル2治療としてのみ推奨されていた。
デュロキセチンのステータスは、共存疾患のない膝関節OA患者および虚弱者に対しては曖昧であった（40～59％の賛成）；大規模なサンプルの患者においてGI有害事象の発生率が高いことが示されたため、GIまたはCVの共存疾患を有する患者には条件付きで推奨されなかった。
デュロキセチンは、エビデンスが不足しているため、股関節または多関節OAの患者には推奨されていなかった。
カプサイシン外用薬と膝のブレーシング（以前のガイドラインでは生体力学的介入として記載されていました）は、非常に質の低いエビデンスに起因する有効性と安全性のバランスが不十分であったため、今回のガイドラインでは推奨されなかった。
股関節OA全体の治療に関しては、股関節に特化したRCTがほとんど発表されていないこともあり、投票パネルの間では薬理学的治療の使用に反対する傾向が一般的だった。
この表現型を持つ患者に最も強く推奨された治療法は、非薬理学的介入であった。
これらの治療法は、副作用のプロファイルが悪く、膝OAで実証されたものよりも確実な有効性プロファイルが得られない可能性のある薬理学的治療を長期的に使用するよりも好ましい選択であると考えられる。
我々のガイドラインは、マッサージ、モビライゼーションおよびマニピュレーション、温熱療法、テーピング介入、電磁療法、レーザー療法、神経ブロック療法（ラジオ波焼灼術を含む）、関節内（IA）多血小板血漿（PRP）、IA幹細胞療法、ブドウ糖プロロセラピー、いくつかの治験薬であるDisease Modifying OA Drugs（DMOADs）（メトトレキサートを含む）、およびより広範な栄養補助食品を含む、これまで評価されていなかったいくつかの介入を含むことによって、これまでの報告を拡張したものである。
特にIA幹細胞療法とIA PRPは、これらの治療法を支持するエビデンスの質が極めて低く、製剤自体がまだ標準化されていないため、強く推奨されなかった。
これらの治療法のOA治療における妥当性を十分に評価するためには、今後の調査が必要である。
また，新たに米国食品医薬品局（FDA）に承認された長時間作用型長時間徐放性コルチコステロイドであるFX006のプラセボおよび従来のIACSに対する有効性を検討した。
FX006の膝OAに対する使用については、FX006の比較有効性と安全性を評価するRCTのエビデンスが必要であるため、従来のIACSに対する推奨と区別するためには、FX006の使用については別の推奨は行われなかった。
FX006は現在規制当局の承認を受けていないが、OAに対する抗神経成長因子（抗NGF）治療に関する公表データを分析し、正式な投票セッションにエビデンス表を掲載した。
抗NGF薬は、膝と股関節のOA患者において、疼痛と機能的転帰に効果が認められたが、その一方で、鎮痛などの特定の有害事象の発生率が高くなっていた。
最近のレトロスペクティブな調査では、抗NGFと関節破壊の急速な進行、特にNSAIDsと併用した場合の関連性も強調されている。
これらの薬剤がOAでの使用が承認された場合には、これらの薬剤に関連するエビデンスのさらなる調査およびレビューが行われるべきである。
本ガイドラインは国際的な構成員を対象としているため、一般診療、整形外科、リウマチ学、スポーツ医学、理学療法など、さまざまな専門的背景を持つ国際的な専門家のパネルを集めた。
この多様な学際的パネルの選定は、多くの臨床シナリオに関連し、国際的な文脈で代表的なガイドラインを作成することを目的とした意図的なものであった。
しかし、我々のパネルにはアフリカ、南米、インドの専門家が含まれていないことを意識している。今後の改訂では、より広範な地理的代表者の参加が望まれる。
これらのガイドラインでは、エビデンスの質を最終的な推奨事項の強さに結びつけるという意味で、より厳格なGRADEの方法論が採用された。
これにより、利用可能なデータの状態を正確に反映したより客観的なプロセスが促進される。
私たちは、これらのガイドラインのプロセスに合わせて、また、OAに関するエビデンスに対応するために、いくつかの方法でGRADEアプローチを修正した。
これには、偏りや矛盾のリスクの「深刻」と「非常に深刻」の詳細なパーセンテージカットオフ値や、検証済みのSMD間隔39を使用したSMDにおける「深刻」と「非常に深刻」の不正確さの特定のカットポイントなどが含まれている。
これにより、報告書全体の一貫性が確保されただけでなく、解釈が容易になりました。結果として得られた推奨事項を、ある治療法に「賛成」と「反対」の票の勾配を表すレベルで分類した。
このようにすることで、私たちはエビデンスベースに関する投票パネルの初期の判断を維持し、特定の状況下では、臨床医が特定の治療法を選択する際に遭遇する可能性のある曖昧さを表現している。
GRADEアプローチによって策定された推奨事項には方向性と強さがあり、必要に応じてより微妙な解釈を可能にしている。従来のガイドラインでは、治療法は「適切」「不確実」「不適切」のいずれかに分類されていた。
現行のガイドラインでは、治療法は「強い」または「条件付き」で賛成・反対の推奨を受けている。
さらに、データ補足の中で、賛成と反対の割合の完全な「勾配」を報告している。このように詳細に記載することで、OAケアにおけるエビデンスに基づいた医療の実践を奨励することが意図されている。
これまでのOARSIガイドラインとは対照的に、我々は各治療法についてメタアナリシスと質の評価を行い、すべての適格な研究からのエビデンスを、研究の質によって制限された感度分析とともに提供している。
さらに、エビデンス報告書の検討対象となる治療薬のリストは、前回の取り組みのように制限されていない。
また、前回の報告書ではエビデンスベースが限定されていた特定の治療法、例えば、バルネオセラピー、生体力学的介入、ビスフォスフォネートなどについても、さらに詳細に検討した。
このガイドラインのもう一つの側面は、治療アルゴリズムの作成であり、長期的かつ継続的に個々の患者プロファイルに基づいて治療パスウェイをパーソナライズすることで、臨床家により体系的なガイダンスを提供する。
最終的には、この治療パスウェイは、このガイドラインの推奨事項から最も恩恵を受けることができる人々に、このガイドラインの認知度とアクセス性を高める、パーソナライズされたウェブベースまたはモバイルアプリケーションの青写真として機能する可能性を秘めている。
これらのガイドラインの主な制限事項は、大多数の推奨事項に対する投票が、専門家の意見と組み合わせた間接的な証拠に基づいていることであった。その理由は、GIまたはCVの併存疾患、虚弱性、または広範囲の疼痛および/またはうつ病を有する患者におけるOA介入の有効性を評価した直接的なRCTデータがほとんどないためである。
さらに、多関節性OA患者で関心のある介入を直接評価したRCTのエビデンスが不足している。
また、これらのガイドラインは、手、肩、または脊椎のOAに関する具体的なガイダンスを提供していないことにも注意することが重要である。
パネルは、これらの患者に特化したより強固なガイドライン開発を可能にするために、これらの分野のRCTエビデンスをより多く作成することを推奨している。
GRADE法を用いたことはこれらのガイドラインの強みではあるが、エビデンスの解釈にはいくつかの制限が生じている。
エビデンスの質はバイアスのリスクだけでなく、推定値の正確さやサンプルの均質性に基づいて格下げされるため、多くの介入はサンプルサイズの小ささや他の方法論的要因に関連した理由から、質の低いエビデンス群であると判断された。
逆に、OAのエビデンスボディで一般的なバイアス、特に出版バイアスや小規模な研究効果などに対処する能力が限られていた。
OAのエビデンスベースに広く見られる複数のバイアスや欠陥に対処するために、プリオリを開発し、包括的な一連の客観的尺度を適用した後でも、これらのバイアスのすべてを十分に説明できなかったかもしれない。
エビデンスベースが拡大し、より質の高い大規模な研究が追加されたことで、将来のガイドラインでは、これらのバイアスをすべて軽減するために、質の高い尺度がより厳格な方法で再定義されることを期待している。
最後に、後方支援上の理由から、選出できる投票パネルメンバーの数と正式な投票セッションの数が制限されていた。
これらの推奨事項は、支払いや保険の決定をサポートすることを意図したものではなく、患者への治療の拒否に利用すべきではない。
結論として、2019年の膝・股関節・多関節OAに関するOARSIガイドラインは、包括的でより患者中心のものであり、OAの管理に関する個別の治療決定を促進するための有用なツールを個人と医師に提供する。
私たちは、GRADEの方法論と十分に定義されたグループ・コンセンサス技術を使用することで、ガイドラインの開発プロセスが透明で体系的であることを確実にした。
著者投稿
Bannuru、Bennell、Bierma-Zeinstra、Kraus、Lohmander、McAlindon、およびOsaniは、本研究の構想とデザインを担当した。BannuruとOsaniはデータを取得し、データ分析と品質評価を行った。すべての著者は結果の解釈に実質的な貢献をした。
Bannuru と Osani は論文を起草し、すべての著者は重要な知的内容について批判的に改訂した。
投稿される最終版については、著者全員が承認した。